Follow Us @soratemplates

Thursday, 21 June 2012

Penanganan Luka Bakar

Penanganan Luka Bakar

08:11 5 Comments


dr. Dewi Haryanti K, SpBP

Pertama, tentukan dulu derajat keparahan luka bakar.
Ditentukan dengan derajat kedalaman, luas, area yang terkena, trauma penyerta, umur.

Derajat Luka Bakar
Derajat 1 Cuma terkena di epidermis. Biasanya perih dan ga ada bula. Karena kulit masih intak, biasanya ga didiagnosis. Cuma dikasih salep buat mengatasi nyeri.

Derajat 2, dibagi jadi 2a superficial thicknes, 2b deep (epidermis dan 2/3 dermis). Di sini udah ada bula. Bedanya, kalo bula dipecah dilihat di dasar luka. Kalo makin dalam luka bakar, dasarnya akan makin memutih (merah muda). Biasanya nyerinya malah makin berkurang.
Keduanya sama-sama lembab.

Derajat 3. Kena di seluruh lapisan kulit. Makin tidak nyeri karena end motor neuronnya udah makin ga ada. Lukanya kering, bisa putih bisa hitam.

Kita ingat sturktur kulit.
Makin dangkal kedalaman luka, makin cepat sembuh. Karena masih ada epitelnya. Di sini yang termasuk yaitu grade 1 dan 2a.
Karena bisa sembuh sendiri, bisa didiamkan dulu sampai 1 minggu. Kalau udah 2b, harus ditutup. Kalo 3 harus segera dirujuk.

Luas Luka Bakar
Biasanya digunakan aturan rule of 9.
Kalo lukanya dikit, dianggap berapa persen dari luas tubuh pasien (bukan berapa % dari dokter).
Nanti dijumlah untuk memperkirakan luas total luka bakar.
Makin muda usia pasien, presentasi luka bakar paling banyak di kepala (karena proporsi tubuh anak memang kepala masih besar).

Area Kritis
Wajah, karena khawatir ada gangguan jalan nafas.
Persendian, karena khawatir adanya kontraktur.
Genitalia
Telinga.

Cek juga underlying disease.
Cek juga DM, kardio.
Gangguan psikiatrik misal gaduh gelisah karena trus ada luka bakar bisa jadi suatu saat dia mengulangi lagi.

Umur pasien
Mempengaruhi prognosisnya.
Jadi perhatikan apakah anak-anak (<10th) dan geriatric (>50th)
Meskipun sama-sama gradenya (misal 2b), kalo kena anak tentu risiko keparahan lebih besar daripada kalo kena orang dewasa.

Keparahan Luka Bakar
Tingkat ringan
Kalau luka bakar grade2 kurang dari 15% atau grade 3 kurang dari 2%.

Tingkat sedang
Kalau luka bakar grade 2 15-25% atau grade 3 2-10%.

Tingkat berat
-      Grade 2 lebih dari 25%
-      Grade 3 lebih dari 10%
-      Terkena area penting (mata, telinga, wajah, tangan kaki, genital)
-      Elektrik burn (karena mengganggu sinus jantung)
-      Disertai trauma inhalasi (misal karena menghirup asap, atau karena organ inhalasinya trauma karena terbakar. Bisa jadi obstruksi sebagian atau total).
Bisa aja pasien luka bakar kecil (misal 2a di hidung), ternyata dia menghirup asap. Jadinya ini termasuk kasus besar.
Jadi harus dicek dengan laringoskop ada udem di larig atau ga. Ada fish mouth atau ga.
-      Disertai penyakit dasar. Misal ada risiko penyakit penyulit.
-      Luka bakar kimia dengan penyerta lain.

Kalo untuk anak-anak yang beda di grade 2.
Ringan kurang dari 10%
Sedang 10-20%
Berat lebih dari 20%

Perawatan
-      Dibilas dengan air suhu normal, diselimuti steril dan kering
-      Penolong juga harus memakai barang-barang yang tidak bisa menghantarkan panas (harus menyelamatkan diri sendiri dulu)
-      Pasien dirawat inap kalau grade 3 dan keparahan sedang/berat
-      Yang bisa dirawat jalan kalau minor burn tapi yang derajat 2 atau 1.
-      Luka bakar jangan dikasih ointment atau pasta gigi. Karena justru akan menyulitkan ketika dibersihkan di pelayanan kesehatan.
Jadi, tetap dibersihkan dengan air dan diselimuti biar tidak hipotermi, bula tidak perlu dipecah kecuali sampai di pelayanan kesehatan.
Kalau bula di awal kejadian, cairannya bisa bersifat steril. Tapi kalau sudah lebih dari 1 hari bisa jadi tempat berkumpulnya bakteri dan menghambat penyembuhan luka. Jadi malah harus dideroofing.

Untuk pasien pediatric risiko kehilangan cairan lebih besar karena skin barrier belum optimal.
Pertimbangkan jangan-jangan ada child abuse.

Luka Bakar Kimia
Disebabkan karena kontak dengan zat kimia.
Yang paling bahaya yang bersifat asam, karena bersifat korosif. Jadinya kerusakan jaringan jadi lebih besar.
Biasanya terjadi di laboratorium kimia.

Penanganan
Bilas dengan RL.
Kalau kena mata, gunakan plester biar mata tetep terbuka, trus pasang kaya abuket dialiri infuse buat irigasi terus.
Untuk bahan kimia kering (yang masih bentuk bubuk) jangan diberi air. Tapi disikat/diberisihkan dulu bahan bubuknya itu. Trus buka bajunya.

Luka Bakar Listrik
Penangangan
Matikan dulu listriknya baru menangani.
Pada awal kejadian, mungkin kelihatan ringan. Tapi lama-lama memburuk. Maka, luka bakar listrik itu wajib opname.
Tanyakan di mana yang kontak (istilahnya luka masuk). Trus lihat luka bakar di area tubuh lain. Artinya, baju harus dibuka. Harus dicek buat tahu dimana luka bakar keluar. Soalnya listrik kan dihantarkan. Artinya dia butuh konduktor air yaitu plasma. Jadi taunya luka masuk dan keluar biar tahu aliran listriknya itu lewat organ apa aja.

Yang paling bahaya malah kalau luka dari tangan kanan ke tangan kiri. Soalnya organ yang paling banyak dilewati justru jantung dan paru (yang bisa langsung menyebabkan kematian tiba-tiba).
Kalau luka masuk dari kepala ke kaki, memang organ yang dilewati lebih banyak, tapi kemungkinan terpaparnya jantung justru lebih sedikit, jadi malah tidak terlalu parah (kalau dibandingan yang dari tangan kanan ke kiri).

Lakukan dressing dan bandage
Pada ekstremitas, jangan dibalut secara sirkuler dan ketat. Soalnya udah vascularcompromissed ditambah dibalut, bisa-bisa malah gangguan pembuluh darah lebih banyak.
Jadi, cukup diplester, diplastik tapi longgar. Yang penting nempel.

Trauma Inhalasi
Bisa dari asap bahan kimia, asap kendaraan bermotor (so, pake masker ya teman kalau naik motor)
Yang paling berbahaya adalah karbonmonoksida.
Tidak berasa, tidak berwarna, tidak iritatif, tapi tahu-tahu bisa ‘membunuh’.
Yang penting, jaga airway jangan ada obstruksi.
Pemberian Cairan
Sampai saat ini masih digunakan formula baxter.
Pada pasien luka bakar diukur berat badannya. Soalnya, sering terjadi udem. Biar tahu BB-nya dan bisa ditentukan dosis.
Rumus: 4cc x luas x BB= … cc RL
Total cairan itu dibagi jadi 2. Yang separo diberikan dalam 8 jam pertama (jam 0-8). Yang separo lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya (jam 9-24).

Misal pasien datang jam ke-6 setelah kejadian, masih tersisa 2 jam untuk 8 jam pertama. Padahal harus ngasih terapi cairan separo total kebutuhan cairan.
Maka lakukan penggrojokan. Kalau perlu iv kateternya 2, 4 atau berapapun, yang penting separoh kebutuhan itu bisa masuk dalam 2 jam itu.
Lakukan monitoring produksi urin per jam. Misal diberi cairan 80cc, urin bisa 40-80cc.
Kalau produksi urin kurang, berarti resusitasi cairannya tidak adekuat. Kalau urinnya berlebihan, kurangi grojog. Biar ga udem.

Berikan koloid pada jam ke 18-24. Koloid yang diberikan yaitu dextra 500-1000 cc tergantung luas luka bakar.
Fungsi koloid (setelah diberikan RL) yaitu  untuk mengatasi masalah vaskuler berupa peningkatan permeabilitas yang menyebabkan cairan keluar. Jadinya hipovolemik. Makanya dkasih RL dulu untuk isi intravaskuler. Kalau ga ditreatment bisa prolong hipovolemi. Ujung-ujungnya ginjal, otot akan dikorbankan. Perfusi berkurang shg terjadi akut renal failure dan kardiomielitis.
Ketika permeabilitasnya udah kembali normal, pori-pori akan nutup. Cairan di intsial akan terjadi udem jaringan. Jadi butuh koloid untuk narik cairan dari interstisial dan jaringan ke vaskuler. Biar ga ada udem.

Kalau untuk anak-anak pake rumus: 2cc x luas x BB: … cc RL
Yang membedakan, koloid sudah mulai diberikan sejak jam ke-0.
Continue reading...
di 5 comments: quickedit quickedit
Label:
Pengelolaan Syok dan Terapi Cairan

Pengelolaan Syok dan Terapi Cairan

06:08 0 Comments

dr. MH Sudjito, SpAn.KNA
 
 
Syok itu terjadi karena adanya aliran darah yang terganggu sehingga oksigenasi juga terganggu.

Pertama, harus tau dulu tanda dan gejalanya. Tidak perlu diagnosis dulu, karena ini kasus kedaruratan.
Yang bisa diperiksa salah satunya yaitu akral.
Akral yang bisasanya kering jadi basah. Pink jadi pucat. Hangat jadi dingin.
So, tanda klinisnya: kering, dingin, basah.

Penyebab syok ada 4
1.        Syok hipovolemik
Ada perdarahan, bisa tidak perdarahan. Tapi biasanya karena perdarahan
2.       Syok kardiogenik
Contoh tamponade jantung, bisa juga karena kena otot
3.       Syok neurogenik
Dihubungkan karena trauma tulang belakang. Termasuk syok distributik.
4.      Syok septic
Karena ada trauma. Bisa jadi syok setelah 2 x 24 jam. Bisa juga kasus nontrauma. Termasuk distribusi syok.
5.       Tension pneumothorak.
Ada udara di cavum pleura. Udara bisa masuk, tapi ga bisa keluar. Mekanismenya sama kaya ventile pneumothorak.
Termasuk syok obstruksi, biasanya karena trauma.

Tanda-tanda pneumothorak:
Infeksi, pengembangan dada saat bernafas ada yang tertinggal, hipersonor, auskultasi tidak terdengar karena terbendung udara.

Tension pneumothorak beda dengan simple penumothorak.
Kalo tension, selain ada tanda pneumothorak, ada juga terdorongnya trachea ke thorak dan vena lehernya distended.
Airway belum tentu terganggu, tapi breathing terganggu, circulasi juga terganggu.
Jadi, tension pneumothorak itu terganggu breathing dan circulasinya.
Kalo pasien tidak sadar, baru kemungkinan ada gangguan airway.

Syok itu prinsipnya adalah perfusi yang buruk.
Bisa karena distribusi aliran darah yang kacau, atau rendahnya jumlah volume (kurang)
Volume kurang bisa karena pompa jantung lemah, bisa karena hipovolemia hemoragik.
Distribusi yang kacau bisa karena obstruksi (emboli, perikarditis, tension pneumothorak, tamponade jantung karena obstruksi).
Terjadi karena simpatiknya terblok.

Penyebab syok tersering itu adalah karena perdarahan.

Review sedikit tentang fisiologi jantung
Setiap denyut mengeluarkan stroke volume.
Dipengaruhi preload, kontraktilitas, dan after load.
Kalo darah yang kembali ke jantung banyak, otot jantung bekerja lebih ringan.

Yang paling sensistif adalah stroke volume, digambarkan dengan cardiac output, tapi bukan oleh tekanan darah.

Patofisiologi kehilangan darah
1.        Vasokontriksi progresif
Ketika ada perdarahan, terjadi vasokontriksi. Tujuannya biar darah yang ada dialirkan dulu ke organ primer (otak, jantung).
Makanya disebut protective redistribution.
2.       Peningkatan detak jantung
Biar outputnya tetap terjaga, maka jantung mempercepat kerjanya. Jadinya takikardi, tapi sama aja isinya berkurang. Maka kalau dicek nadi, isi dan kuat angkatnya lemah.
3.       Peningkatan tahanan perifer
Yang penting perfusi organ agar tidak ada hipoksia, biar jaringan ga ada metabolism anaerob. Biar ga ada asam laktat yang nyebabin nekrosis.
4.      Pelepasan hormone
Intinya untuk mengurangi permeabilitas.
Organ yang permeabilitasnya paling kecil adalah otak, jadinya tak akan bocor kecuali ada trauma, tumor.

Intinya, penatalaksanaan dari syok hipovolemi adalah penambahan cairan untuk menambah preload.
Untuk evaluasinya dengan cek akral dan CRT (capillary refill time) untuk lihat perfusi perifer.

PENILAIAN SYOK
-          Takikardi
Dewasa >100, remaja >120, anak >140, bayi >160.
Jangan lupa kemungkinan adanya pitfalls.
Pemberian cairan ditentukan berdasarkan derajat syok. Kalo masih ringan, bisa diberikan kristaloid saja. Tapi kalo sudah derajat berat, kristaloid ditambah dengan darah.
Selaian itu, tentukan juga berapa jumlah cairan yang keluar. Pemberian cairan diberikan kurang lebih 2-4 kali darah yang diperkirakan hilang.
Setelah itu, cek terus responnya.

Respon dilihat dari perfusi, nadi, tekanan darah.
Respon yang baik yaitu perfusinya baik (hangat, kering), nadi di bawah 100, tekanan darah sistolik di atas 100.
Kalau belum baik, diulang terus menerus sampai baik.
Jika perlu bisa dilakukan OP/pembedahan.

Komplikasi dari terapi cairan antara lain
-          Hipovolemia
Artinya terapi cairannya tidak adekuat
-          Hipervolemia
Kebalikannya, cairannya justru diberikan terlalu banyak
-          Edema paru
Biasanya terjadi pada trauma thorak
-          Gangguan faal hemostatis
Terjadi dilutional trombositopenia. Karena cairannya jadi mengencerkan darah itu.
Continue reading...
di No comments: quickedit quickedit
Label:

Thursday, 14 June 2012

Radiologi Trauma

Radiologi Trauma

05:41 0 Comments


Dr. JB. Prasodjo, dr., Sp.Rad (K)

Pertama, kita harus tahu dulu tentang densitas.
Skala putih sampe hitam itu ada banyak banget. Mulai dari radiolusen, semi radiolusen, intermediate radiolusen, opak, hiperradioopak. (Kalo ada yang kelewatan maap ya…)
Densitas paling rendah udara. Agak padat dikit lemak. Lebih putih dikit otot, jaringan. Putih lagi tulang. Paling putih logam.

Susunan tulang harus tahu lho ya.. Inget lagi, ada kalsium fosfat, karbonat, dll (Katanya sih, mau dikeluarin di ujian)

Bagian tulang dibagi jadi 3, ada tulang pnajang, pendek, dan ireguar.
Tulang panjang itu ada bagian epifisis, metafisis, diafisis.
Epifisis ada proksimal dan distal.

Untuk memeriksa tulang, tidak hanya untuk lihat fraktur atau ga. Tapi juga lihat besar, bentuk, kontur, kortek, trabekulasi, spongios, jaringan lunak, densitasnya.

Tulang normal opak, ada lapisan periios yang nampak di foto rontgen. Makin ke medial, kea rah medulla, gambaran lebih kurang opak, densitas makin turun, trabekulasi makin jarang, anyaman makin jarang.

Perlu dibedakan antara tulang anak dan dewasa. Anak ada epifiseal platenya. Antara epifisis dan metafise, ada epifiseal untuk pertumbuhan tulang yang memanjang. Tidak tampak di anatomi mayor, tapi tampak di histologi dan radiologi.
Pada orang dewasa, epifisieal plate ini sudah hilang karena sudah terjadi penulangan.

Kelainan tulang umumnya dibagi ada yang patologis, ada yang karena trauma.
Yang karena trauma, misalnya fraktur.
Yang patologi, contohnya radang (osteomielitis), tumor, neoplasma (osteoma, kondroma; osteosarkoma, tumor sumsum tulang/ewing tumor)
Meskipun tumor sumsum tulang memang bukan sel tulang yang kelainan, tapi karena berada di dalam tulang dianggap sebagai neoplasma pada tulang.
Metastasis: misal dari kanker payudara, kanker tiroid.

OSTEOMIELITIS
Cara infeksi bisa hematogen. Perluasan kontaminasi.
Terbentuk pus, area lusen.
Kalo lihat gambar, ada periosteum yang terangkat. Harusnya periosteum itu melekat di substansia kompakta (yang di luar). Tapi dia malah terangkat. Soalnya ada pus di bawahnya (gambar a)
Kalo udah kronis, trabekulasinya akan berkurang/lisis. Tulangnya jadi keropos (gambar b di slide).

Terapinya harus dioperasi, dibuka, dikerok.
Bahkan sering kumat bertahun-tahun.
Biasanya terjadi karena trauma, operasi kurang bersih. Trus ada infeksi, muncul nanah.

Setelah diterapi (kloramfenikol selama 3 bulan), perkapurannya akan meningkat. Gambaran yang semula hitam akan menjadi putih. Terbukti bahwa memang karena infeksi (yang bisa sembuh dengan obat kloramfenikol tadi).
SPONDILITIS
Biasanya di thorakal, lumbal. Penyebab paling sering karena TBC.
Mula-mula vertebra bagus. Trus ada iregularitas di discus. Makin lama makin hancur korpusnya. Akibatnya akan ada tulang yang bentuk baji (seperti kapak). Akibatnya tulang akan jadi menyudut yang disebut angulasi kifosis karena gibus. Gibus itu hancurnya korpus vertebra itu.
Kalo di gambaran akan keliatan bentuk segitiga.
Di CT Scan akan keliatan korpusnya hancur.

Yang khas di gambaran itu ada abses paravertebral. Abses ini beda dari abses biasana. Soalnya ga ada panas, ga ada nyeri (minimal), tapi tahu-tahu menjebol trigonum lumbopetisi.
Itulah yang dimaksud abses tuberculosa. Disebutnya cold abses. Soalnya ga ada rubor, dolor, kalor.

SPONDILITIS PIOGENIK
Mirip kayak spondilitis TB di atas, tapi di sini ada tanda-tanda klinik demam. Tapi sekarang udah jarang. Soalnya sekarang sakit dikit aja udah langsung dikasih antibiotic.

SPONDILITIS RHEUMATOID
Bedanya dengan spondilitis yang lain, ini bukan disebabkan karena infeksi. Tapi karena autoimun.

PSORIATIK SPONDILITIS
Sangat jarang ditemui. Biasanya karena ada kelainan di kulit (psoriasis teman… J)

OSTEOMA
Di sinus paranasal, di tulang os irregular. Bentuk bulat, oval, bertangkai, tepi licin.
Contoh osteoma di kepala.
Mestinya garis tipis-tipis. Tapi ada yang ‘menthol’ hiperplasi. Warna putih.

OSTEOKONDROMA
Paling sering terjadi. Di tangan, kaki, ada area lusen.
Ada penonjolan, endosteom dan periosteomnya ikut keluar.
Lesi jinak, pada tulang panjang. Kalo ga mengganggu sekali, biasanya ga diapa-apakan.
Gambarannya seperti jamur (pop corn).

KONDROSARKOMA
Kalo kondrositnya berubah jadi ganas, namanya jadi kondrosarkoma.
Review dikit:
Malignansi dari jaringan epitel adalah karsinoma.
Malignansi dari jaringan penunjang adalah sarcoma.
Jaringan penunjang itu termasuk tulang, otot.

GIANT SEL TUMOR
Pada ujung epifisis. Ada lesi jinak.
Pada kavum pelvis, ada gambaran seperti busa sabun (giant sel tumor).
Pada metafisis, biasanya di sambungan antara epifisis dan metafisis. Ada gambaran seperti balon.

FRAKTUR TULANG
Perlu lihat jenis trauma (spontan atau trauma), garis fraktur.
Contoh, misal bangun tidur trus fraktur. Ini disebut fraktur patologis, karena tulangnya udah defek duluan.
Untuk lihat garis fraktur itu dilihat 2 sisi yang saling tegak lurus. Yaitu foto lateral dan AP. Soalnya bisa aja di salah satu ga keliat.
Komplikasi fraktur:
Osteomielitis, karena infeksi waktu operasi frakturnya.
Nekrosis avaskuler karena pembuluh darah putus, jadinya di bagian distal membusuk.
Nonunion/pseudoarthrosis karena ga nyambung sempurna, jadinya kaya ada persendian baru.
Bisa jadi delete union, atrofi, dsb.

Cole’s fraktur
Fraktur radius bagian distal, segmen yang distal ke arah posterior (dorsum manus). Dengan posisi tangan telentang.
Disebut juga bayonet fraktur.

Smith fraktur
Kalo segmen distal ke arah volair, disebut smith fraktur.

Bennet’s fraktur
Pangkal di metacarpal 1.
Biasanya pada orang voli, jatub menebak.

Barton fraktur
Ke arah sumbu.

Fraktura galeazi
Disertai dengan dislokasi ulna. Fraktur pertengahan radius.

VERTEBRAE
Kalo TBC tadi bentuk segitiga seperti baji (kampak), tanda dari fraktur corpus vertebra.

SPONDILOLISTESIS
Karena trauma, bisa jadi bukan fraktur tapi dislokasi. DIsbeut listesis pada cirpus vertebrae. Ada 4 derajat.
Kalo derajat 1: kurang dari ¼ tebal vertebra
Derajat 2: ¼ sampe ½
Derajat 3: ½ sampe 1
Derajat 4: Lebih dari 1

Karena ada dislokasi ini otomatis sumsum tulangnya akan rusak. Bahkan bisa sampe lumpuh kalo derajat 4.
Pergeserannya bisa anterior atau posterior.

Pergeseran lumbal 5 terhadap sacral 1.
Pergeseran meskipun hana beberapa millimeter, tapi tetap terasa nyeri.
Keliatan ada gambaran anjing pake kalung (scotty dog). Ini akibat adanya fraktur (kalungnya itu yang menandakan adanya fraktur di arcus vertebra).
Fraktur di kanan atau kiri bisa dilihat dari AP, lateral, obliq. Biasanya ntar baru keliatan kalo foto obliq, atau true lateral.

TRAUMA ABDOMEN
Vertebrae sangat penting di trauma abdomen karena termasuk tulang penyusun abdomen, yang punya arti penting untuk melindungi organ-organ intraabdomen.

FRAKTUR VERTEBRAE LUMBAL
Di foto lateral ada keliatan baji. Makanya dari AP ga jelas, tapi lateral jelas. So, butuh minimal 2 kali foto.
Selain fraktur ada pergeseran. L4 depan, L3 belakang, termasuk derjat 1 listesis.

Fraktur korpus, mungkin lumpuh karena didesak di cornu anterior kiri. Karena mengganggu medulla spinalis. Ada udema, ada neurologic defisist. Arkus putus.

Laserasi hepar
Ada defans muskuler, ascites, ketok perut ada pergesaran pekak hepar.
Dari penampang lintang, ada gambaran putih itu lambung karena pasien diminimu barium untuk memberi tanda kalo itu lambung. Kalo ga diminumi, ntar bikin susah karena warnanya mirip-mirip.
Dari foto terlihat ada ascites.
Laserasi hepar yang terlihat warna hitam.

Kontras yang diberikan bisa juga secara iv, sehingga masuk jantung dll.
Barium yang digunakan itu juga barium yang halus. Kalo bariumnya kasar justru bisa mengacuakan gambar karena memendarkan sinar.

RUPTURA URINARIA
Ada gambaran udara.
Continue reading...
di No comments: quickedit quickedit
Label: