Pengantar Traumatologi

dr. Bintang, Sp.OT

Trimordial death distribution

-       Puncak 1: kalo pasien datang, dalam beberapa detik mati karena traumanya hebat.

Kalo RS-nya fasilitasnya ga lengkap, ga akan bisa menyelamatkan. Pasien mati, tapi kematiannya bisa diterima. Artinya, pihak RS ga bisa dituntut karena memang ga punya fasilitasnya.

-       Puncak 2: Kematian masih bisa diprevensi dengan penanganan yang tepat, cepat, akurat.

Jika pasien mati, RS bisa disalahkan karena sebenarnya RS mampu untuk memberikan penanganan yang tepat.

-       Puncak 3: Kematian setelah pasien beberapa hari atau minggu setelah trauma. Maksudnya, traumanya sudah teratasi. Tapi, organ-organ tubuh sudah tidak bisa mengompensasi.

Kalau pasien mati, RS tidak bisa dituntut karena sudah berusaha mengatasi traumanya.

Prinsip penanganan trauma

Penanganan trauma tidak bisa disamakan dengan penanganan penyakit pada umumnya.

-       Ga bisa enak-enakan anamnesis dulu

-       Ga bisa periksa ini itu dulu

-       Kalo di poli, buat DD dulu, tapi di trauma ga butuh itu dulu

Yang penting kita bisa menyelamatkan jiwanya.

So, mindset untuk trauma harus diperbaiki dulu.

Prinsip penanganannya yaitu

1.    Utamakan keselamatan jiwanya dulu

2.    Langsung action, ga usah mikir ini kira-kira kenapa

3.    Ga usah banyak tanya. Talk less do more..

Penyebab utama kematian awal

-       Tersumbatnya air way, entah mulai hidung, bronkus, dll sampe paru.

-       Kelainan bernafas. Kalo yang ini gangguannya di paru-parunya.

-       Kehilangan volume darah.

Tidak selalu perdarahan yang bisa dilihat. Contohnya perdarahan cavum thorak, cavum abdomen, cavum pelvis. Ketiganya tidak terlihat tapi

PS: cavum cranii tidak termasuk, soalnya crania itu rentan banget terhadap penambahan darah sedikit saja.

-       Peningkatan volume intracranial (nyambung sama penjelesan PS di atas)

Penangannya dengan sistem ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure)

Trauma dianggap sebagai sebuah penyakit. Hostnya adalah penderitanya dan vectornya adala kendaraan bermotor, senjata, dll.

Penilaian trauma harus cepat tepat untuk mencegah kematian. Makanya, ada metode initial assesment.

Prinsipnya harus urut juga ABCDE, ga bisa asal-asalan. Kerjanya juga tim, ga bisa sok-sokan ngerjain sendiri.

Preparation prehospital system

Ketika ada trauma harus ada kesiapan yang baik. Trasportasinya harus baik (ambulan yang siap). Di dalam ambulan harus ada pemantauan pelayanan secara periodik. Dan dikirimkan ke RS terdekat tapi fasilitasnya memadai.

Untuk penanganannya juga harus aseptic, minimal banget pake sarung tangan.

TRIAGE

Untuk memilah pasien sesuai kemampuannya.

PRIMARY SURVEY

Tidak membeda-bedakan apakah dia anak-anak, dewasa, atau ibu hamil. Pokoknya semua dicek ABCDE-nya.

Yang diperhatikan kalo geriatric karena udah banyak manifest di organ tubuhnya. Jadi, outcomenya tergantung kondisi tubuh si pasien. Kemungkinan gagalnya bisa lebih banyak.

Misal hipoksia. Kalo anak-anak, masih bisa kompensasi. Tapi kalo geriatric mau kompensasi pernafasan ditingkatkan, bisa-bisa malah cardiac arrest.

Airway

Perhatikan jangan-jangan ada kelainan alat, ketidakmampuan melakukan tindakan, truma di organnya yang ternyata tidak kita deteksi, kehilangan airway yang progresif.

Perhatikan spinal protection. Jangan karena niatnya mau nolong korban, malah jadi ‘membunuh’ korban.

Breathing

Lakukan asses dan oksigenasi, kalo perlu beri ventilasi. Pake intubasi.

Ventilasi maksudnya memberi support tekanan oksigen ke paru-paru.

Sudah dilakukan intubasi, tapi kok ga berhasil-hasil. Oke, pemikiran pertama intubasinya rusak. Tapi misal ga, bisa aja itu pitfalls. Contoh paru-paru kolaps, jadinya ga bisa nerima.

So, penting banget tau tension penumothorak. Soalnya ini memataikan banget dalam hitungan detik.

Circulation

Cek perfusi. Bisa dilihat dari kesadaran, skin color, temperature, pulse rate.

Lhah, kalo kulitnya negro gimana? Cek dengan CFR. Mau negro atau bule, tetep aja CFR bakal keliatan dan bisa dijadikan sebagai cara cek perfusi.

Takikardi tanda hipovolemik syok.

Cara mengatasinya dengan kontrol perdarahan, pengembalian cairan, dan reassess.

Yang perlu diperhatiakn pitfall pada geriatric. Bisa aja karena organnya yang menua, sudah ada hipertensi, takikardi.

Pada atlet. Olahragawan biasanya nadinya rendah. Jadi, ga bisa langsung nentuin kalo dia bradikardi.

Pasien seolah-olah pingsan, padahal dia baru aja pake ‘obat’.

Untuk pengecualian di atas, ga bisa langsung diasses seperti biasa.

Disability

“D” dinilai setelah ABC beres. Artinya, perfusinya harus beres dulu.

Environtment/Exposure

Membuat pasien dalam keadaan terbuka alias ga pake baju. Inget, ijin dulu ke keluarga.

Trus, lihat semua bagian baik depan maupun belakang. Bisa aja depan bagus, tapi ada luka tusuk di bagian belakang.

Resuscitation

Pasang intubasi. Jangan lupa ada yang tetap memegang lehernya.

Lihat juga ada perdarahan yang masih berlangsung ga (termasuk perdarahan yang tidak terlihat). Bisa aja ada ongoing process. Cara ngeceknya, misal pasien syok digrojok trus bagus. Ketika tensinya naik lagi, ‘jebol’ jadi syok lagi.

Reevaluasi

Bagian terakhir dari dokter untuk memastikan pasien aman. Begitu primary survey sudah oke semua, baru bisa dikirim.

SECONDARY SURVEY

• Mulai dari sini, udah mulai pake paradigma lama. Mulai anamnesis lengkap.
• Mulai lakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala sampe ujung kaki semaksimal mungkin.
• Cek tiap lubang. Misal perdarahan telinga, hidung, mulut, sampe kemaluan, anus. (So, jangan lupa sedia handscoen)

Misal setela rectal touché ada darah, jangan-jangan ada trauma uretra posterior atau buli-buli.

Ujung kemaluan ada darah, mungkin ada trauma di uretra posterior.

• Cek GCS. Ingat, ga boleh ketika pasien dalam keadaan syok. Jadi asses GCS setelah ABCnya baik.

Cek pupil juga.

Daftar pertanyaan saat secondary survey

Singkatannya AMPEL (Alergi, medication, past illness, last meal, events/environtment).

Kenapa penting? Bisa aja pasien minum aspirin, jadinya perdarahannya hebat.

Misal pasien sakit jantung dan emang dibuat bradikardi. So, bukan berarti karena emang bradikardi.

Misal pasien makan buah bit, warnanya merah. Kalo muntah, seakan-akan muntah darah. Atau makan buah juwet.

Tanya juga environtment. Misal kecelakaan di SGM sama di sungai, berarti kontaminannya berbeda.

Head

Pitfalls di secondary survey.

Pasien tidak sadar. Artinya, pasien ga bisa mengeluh (ada kelaianan apa yang dia rasakan). Kalo keadaan ini, dokter jadi ‘sedikit’ kehilangan kesempatan untuk mendapatkan diagnosis tepat.

ADJUNCT PRIMARY SURVEY

Sebagai peralihan dari primer ke sekunder. ABC simultan dipasang untuk tau kondisi sebenarnya.

Maksudnya A sama B berkaitan dengan pernafasan, cekya dengan oximeter.

C berhubungan dengan jantung. Cek dengan EKG.

C juga berhubungan dengan sirkulasi (hubungannya dengan ginjal). So, cek urin.

Adjunct ini dilakukan setelah pasien stabil (PS: stabil belum tentu baik). Trus, kita berhak untuk minta pemeriksaan ini itu.

Misal minta foto. Ada 3 foto yang diperbolehkan dalam kaitannya dengan trauma:

-       Foto cervical lateral

-       Foto thorak AP

-       Foto pelvis AP

Bisa minta USG, DPL

Foto wajib adalah 3 tadi. Tapi bisa juga ditambah sesuai dengan keperluan. Misal tangan bengkok, angulasi, paha bengkak hebat, dll.

Perpindahan ke adjunct ini tidak boleh ‘menyimpan’ pasien lama-lama.

Misal, ada open fraktur, trus dijahit dulu. (GA BOLEH). Tapi harus segera dirujuk. Kenapa? Soalnya ngejar golden period.

Selama mengirim pasien, harus reresusitasi dan reevaluasi.

Maxillofacial

Misal ada krpitasi di wajah.

Perhatikan pitfallsnya yaitu obstruksi saluran napas karena hidung tertekan.

Kalo pasien sadar, bisa kompensasi dengan pernafasan lewat mulut. Kalo ga sadar, lakukan needle cricotiroidektomi. Bisa pake jarum atau bolpen.

Sercival spine

Kalo pasien sadar, bisa lebih jelas tahu dimana letak sakitnya (pasien disuruh mengatakan jika terasa sakit).

Persepsikan semua rasa nyeri atau apapun di spine dianggap memang kelainan, sampe dicek beneran oleh ahli dan alat memadai.

Yang paling gampang, cek juga reflek fisiologis dan reflek patoogis.

Servical

Kalo ada perubahan kesadaran dalam tingkat apapun (pingsan, dll) dianggap sebagai ada trauma servikal. So, harus diproteksi. Kenapa? Dalam keadaan trauma, kepala dan servik akan mendapat tekanan yang sama (entah pas jatuh, atau ngapain). Jadi meski di kepala keliatan trauma tapi di lehernya ga keliatan, tetep dianggap kalo lehernya juga bermasalah.

Misal ada luka tusuk, biarkan tetap tertusuk. Kalo diambil, bisa jadi justru ada perdarahan hebat. Baru bisa diambil kalo udah siap. Soalnya, kalo langsung ditarik, akan drop.

Abdomen

Termasuk organ yang sangat sulit diperiksa kalo ga jeli. Bisa saja seluruh lapang abdomen terasa sakit semua. Tetap anggap sebagai sakit. Meskipun kadang itu pikosomatis.

Inget urutannya: inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi.

Misal yang kena organ padat, akan terasa nyeir aja.

Kalo ada defans muskuler, berarti ada rangsangan ke peritonitis.

Muskuloskeletal

Lihat ada nyeri, deformitas.

Cek dengan foto, lebar simfisis, dll

Pitfalls: Missed fraktur biasanya di daerah sendi. Soalnya sulit untuk mendeteksi. Caranya, lihat aja ada hematom ga. Misal ada hematom di sekitar persendian, anggap saja sebagai fraktur sendi.

CNS

Cegah secondary brain injury. Maksudnya, suatu akibat karena keterlambatan atau karena kelainan itu sendiri.

Misal, ada hipoksia ga ditangani, akibatnya hipoksia otak itu sendiri. Kalo hipoksia ga ditangani, bisa jadi atrofi.

Untuk pasien dengan penuruan kesadaran, untuk mengurang nyeri jangan gunakan morfin atau kalium. Soalnya kita pingin dapat kesempatan untuk mendapat diagnosis tepat kalo pasien sadar.

Yang penting lagi, jadi dokter yang teliti. Apapun yang ditemukan harus dicatat. Fungsinya untuk bukti kalau ada apa-apa.